被保険者?扶養者?赤ちゃんの育児で必要な医療保険制度の知識

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健康保険、国民健康保険、共済組合の割合

現在、日本国民の医療保険制度は、「健康保険」「国民健康保険」「共済組合」の大きく3つに分けられます。

平成24年度の時点で労働者がどの医療保険制度に属しているかを円グラフにすると、以下の割合になります。

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引用|我が国の医療制度の概要|厚生労働省

さらに、今現在働く人とその家族を合わせた11,203万人を健康保険、国民健康保険、共済組合に分けると、以下の人数内訳になります。

・健康保険|6,453万人(全国健康保険協会+組合管掌健康保険+他)
・国民健康保険|3,831万人(市町村国保+国保組合)
・共済組合|919万人

日本は皆保険制度の国なので当たり前なのですが、このようにたくさんの人が各種医療保険制度に加入している現状を知ると、改めて医療保険制度は生活の身近にあるものだと実感します。

そのため、わたしたちはもっと医療保険制度を理解して活用することで、様々な恩恵を得られるようにしなければいけません。特に、子どもを出産して家族が増えた場合、医療保険制度のありがたさがわかるはずです。

そこで今回は、医療保険制度の基礎としてよく出てくる保険者、被保険者、被扶養者の意味についてお話したいと思います。

保険者とは

保険者とは、医療保険制度の運営主体のことを言います。 医療保険制度の保険者は、「健康保険」「国民健康保険」「共済組合」でそれぞれ分かれています。

健康保険の保険者1.全国健康保険協会

全国健康保険協会は、主に中小企業に所属する労働者を組合員(被保険者など)として、健康保険を運営管理している組織です。

これを、全国健康保険協会管掌健康保険と言い、通称「協会けんぽ」と呼ばれています。

健康保険の保険者2.健康保険組合

健康保険組合には、企業単位で設立する健康保険組合、同種同業の企業が合同で設立する健康保険組合があり、それぞれの組合員(被保険者など)の健康保険を運営管理しています。

これを組合管掌健康保険と言い、健康保険組合を設立するためには、一定以上の被保険者数がおり、厚生労働大臣の認可を受けなければいけません。

健康保険組合の保険給付や保健福祉事業などの運営方法は、協会けんぽの運営を真似て行なわれています。

国民健康保険の保険者1.市区町村

国民健康保険の主な運営は市区町村が行っており、各市町村や特別区に住居登録者をしている一般的な自営業者、アルバイト、学生、無職者などのために医療険制度を提供しています。

国民健康保険の保険者2.国民健康保険組合

国民健康保険組合は、土木業、理美容業、サービス業など特定の業種の自営業者などが集まって作られている組合のことで、国民健康保険をベースにした医療保険制度を提供しています。

共済組合の保険者1.共済組合

共済組合とは、公務員および私立学校教職員を組合員(被保険者など)の対象とした社会保険組合を運営しています。

共済組合も国家公務員共済組合、各種地方公務員共済組合、私立学校教職員共済制度と分かれています。

被保険者(組合員)とは

被保険者とは、各種医療保険制度に加入して保険料を支払っており、病気やけがなどをしたときに必要な給付を受けることができる対象者のを言います。 共済組合の場合は、被保険者ではなく組合員と言います。

被保険者・組合員の資格条件

被保険者や組合員の資格条件は、各医療保険制度の保険者の規約によって異なります。

健康保険の被保険者の資格条件や除外条件は以下を確認してください。

参考|被保険者とは? | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

国民健康保険の被保険者の資格条件などは、各市区町村役所のサイトを確認してください。たとえば品川区の場合以下になります。

参考|国民健康保険|品川区

国家公務員、地方公務員、私立学校教職員の組合員の資格条件は、以下のサイトを確認してください。

参考|国家公務員共済組合連合会 | KKR
参考|地方職員共済組合
参考|トップページ|私学共済事業(共済業務)|私学事業団

被扶養者とは

被扶養者とは、健康保険と共済組合が運営する健康保険に使われる言葉で、被保険者に属している人のこと(扶養されている家族など)を言います。

たとえば、健康保険では、被保険者の病気・けが・死亡・出産などの際に保険給付が行われますが、被扶養者の病気・けが・死亡・出産についても保険給付が行われます。

健康保険の場合、被保険者の直系尊属・配偶者・子・孫・弟妹、および被保険者と同居をして家計を共にしている3親等以内の親族や、事実婚の配偶者の父母・子を被扶養者にできます。

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この図で言うと、本人(被保険者)から見てこれだけの人が被扶養者になり得ます。ただし、オレンジのマスは同居をしていなくても被扶養者になり、黄色のマスは同居をしていなければ被扶養者とは認められません。

一方、国民健康保険には被扶養者の概念はなく、医療保険制度を受けたい人は全て被保険者にならなければいけません。

つまり、家族に健康保険や共済組合の加入者がいない場合は、たとえ働いていない妻でも、産まれたばかりの子どもでも、国民健康保険の加入義務があります。

医療保険制度は難しい

医療保険制度の用語や仕組みは、とても複雑で難しいですよね。

わたしも子どもが産まれるまでは医療保険制度にはほとんど関係がありませんでしたし、子どもが病気で医療保険を活用するまでは、言い方は悪いのですが「あんまり興味ないかな。」と思っていました。

ただ、医療保険制度の必要性は子どもが産まれることで実感しますし、ある程度のことを知っておかないと損をする可能性もあると感じています。

むしろ、これからの長い人生を考えると、子どもの出産で医療保険制度を理解する大切さに気がつく機会が持てて良かったと思っています。

医療保険制度は自分や旦那さんが加入する保険制度の種類によって、受けられる給付金やサービスが変わります。また、健康保険と国民健康保険の切り替えによって、医療費の返戻請求先が変わるため注意が必要です。

わたしは、夫が前職を退社したタイミングで子どもの高額療養費の申請が何度かありましたが、返戻請求先が変わってしまったため、1回分を申請し忘れてしまい、7-8万円ほど返戻されませんでした。

みなさんはしっかり加入している医療保険制度を確認・理解して、わたしのようにもったいないことはしないようにしましょう。

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